Kyseessä on Kelan SV 120 -lomake eli selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista. Lomakkeella lääkäri tai terveydenhuollon palveluntuottaja ilmoittaa hoitoon liittyvät olennaiset tiedot sekä asiakkaalta veloitetut palkkiot. Ladattava PDF soveltuu lomakkeen tarkasteluun, tulostamiseen ja tietojen valmisteluun ennen sen toimittamista eteenpäin. Sen avulla voidaan varmistaa, että hoidon ajankohta, palvelun sisältö ja maksutiedot kirjataan johdonmukaisesti samaan asiakirjaan. Lomaketta tarvitaan etenkin tilanteissa, joissa lääkärikäynnistä tai lääkärin antamasta hoidosta pyydetään Kelan käsittelyä varten erillinen selvitys.
sv120 lomake lääkärinhoidon ja palkkioiden selvitykseen
- Lääkärin antaman hoidon yksilöivät tiedot ja hoidon ajankohta.
- Selvitys tehdystä tutkimuksesta, hoidosta tai muusta lääkärin palvelusta.
- Perittyjen palkkioiden ja maksujen ilmoittamiseen tarvittavat kohdat.
- Terveydenhuollon ammattilaisen täytettäväksi tarkoitetut tiedot ja vahvistukset.
- Asiakirjan tulostaminen, allekirjoittaminen ja toimittaminen Kelan ohjeiden mukaisesti.
PDF-tiedosto kannattaa avata ja tarkistaa ennen tulostamista, jotta käytössä on ajantasainen lomakepohja ja kaikki kohdat ovat luettavissa. Hoitotiedot täytetään asiakirjan tarkoituksen mukaisesti, ja palkkioiden tulee vastata palveluntuottajan laskutusta tai muuta annettua maksutietoa. Lomakkeen täyttämisestä vastaa yleensä lääkäri tai muu terveydenhuollon palveluntuottaja siltä osin kuin tiedot koskevat annettua hoitoa ja perittyjä maksuja. Asiakkaan on hyvä säilyttää mahdolliset laskut, kuitit ja muut asiaan liittyvät asiakirjat, jos Kela pyytää niitä käsittelyn aikana. Palkkiotiedot on syytä tarkistaa huolellisesti ennen lähettämistä, koska puutteelliset tai ristiriitaiset tiedot voivat johtaa lisäselvityspyyntöön. SV 120 -lomake liittyy lääkärin antamaan hoitoon; suuhygienistin hoitoa koskeva selvitys on eri lomake, SV 3SHS.
SV120 lomake – PDF, jonka voit ladata ilmaiseksi
Mikä on sv120 lomake?
Mihin Kelan lomakkeet lähetetään?
Mitä tietoja sv120-lomakkeeseen merkitään ja kuka vastaa niiden täyttämisestä?
Millaisia liitteitä tai terveydenhuollon ammattilaisen lausuntoja lomakkeen käsittely voi edellyttää?
Etsitkö lisää PDF-lomakkeita?
Tutustu laajaan valikoimaamme ilmaisia PDF-lomakepohjia eri käyttötarkoituksiin.
Löydä tarvitsemasi lomake nopeasti ja lataa se helposti.
Ilmaiset PDF-lomakkeet
Lomakkeita eri tarkoituksiin
Helppo ja nopea lataus